Covid

Fecha Ingreso *

R.u.t. *

Nombre Completo *

Celular *

Correo Electronico *

Cargo *

Area *

Planta *

Sector *

¿Se ha realizado un exámen de PCR o Antígenos para detectarCOVID-19 en la última semana? *

.¿Ha estado en contacto estrecho (menos de 1 mt. de distancia y sin mascarilla) con alguna persona con diagnóstico conocido de COVID-19 en los últimos 11 días? *

.¿Ha estado en contacto estrecho (menos de 1 mt. de distancia y sin mascarilla) con alguna persona sospechosa de COVID-19 en espera del resultado del exámen de COVID-19 en la última semana? *

¿Ha presentadoalguno de los siguientes síntomas agudos asociadosa COVID-19 en la última semana?: Tempertura de 37,8°C o más *

Pérdida brusca del olfato (anosmia) *

Pérdida brusca del gusto (ageusia) *

Marque si actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas agudosasociados a COVID-19, puede marcar más de uno: Tos *

Calofríos *

Cefalea o dolor de cabeza *

Odinofagia (Dolor de garganta al comer o tragar) *

Mialgias o dolores musculares *

Diarrea o dolor abdominal *

Dolor torácico (dolor al pecho) *

Disnea o dificultad respiratoria *

Anorexia o náuseas o vómitos *

Debilidad general o fatiga *

Taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria *

* - Campo Requerico

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